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保有個人情報開示請求書の記載方法

各種申請書 所属別検索・情報行政課

請求年月日欄
請求する年月日を記入する。

請求先
実施機関を間違いないように記入する。
〔記載例〕 鹿屋市長○○○○ 鹿屋市教育委員会 鹿屋市農業委員会

住所・氏名
開示請求者の住所(居所)及び氏名を記入する。代理人による請求の場合は、当該代理人の住所(居所)及び氏名を記入する。
なお、法人である代理人にあっては、当該法人の主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び担当者の氏名を記入するとともに、押印が必要である。

電話番号
  1. 連絡の必要が生じたときに、確実かつ迅速に連絡できる電話番号を記入する。
  2. 電話番号が上記住所の電話番号と異なる場合は、その連絡先の名称等も記入する。

開示請求に係る保有個人情報の内容
個人情報の具体的な名称を記入するものとするが、名称がわからない場合は少なくとも、知りたいと思う事項の概要を具体的に記入し、個人情報が特定できるようにする。個人情報の所在、それを取扱う事務の名称及びそれが記録されている公文書の件名がわかる場合は、それも含めて記入する。
〔記載例〕
 ○○課○○事務○○台帳に記載されている私の情報
 ○○年度○○名簿に記載されている私の情報

開示目的
請求する理由を具体的に記入する。

開示の実施の方法の区分
該当する方法の番号を○で囲む。判断がつかない場合は、その時点の一応の考えで記入してもよい。

本人の状況等
代理人が開示請求する場合に記入する。
「本人の状況」は、開示請求に係る保有個人情報の本人の該当する□にチェックする。また、「本人の氏名・住所(居所)電話番号」は、開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名、住所及び電話番号を記入する。

本人確認に必要な書類等
【本人請求の場合】  【代理人(個人)請求の場合】  【代理人(法人)請求の場合】

保有個人情報開示請求書【記入例】 (PDF:104KB)