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高額療養費について

健康保険課

高額療養費の自己負担限度額

同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。
 70歳以上の人は、平成29年8月診療分からこの自己負担限度額が変更になります。
 なお、70歳未満の方の自己負担限度額に変更はありません。

≪70歳未満の人≫

所得【※1】要件 区分 限度額(A)
(3回目【※2】まで)
限度額(A)
(4回目【※2】以降)
所得金額901万円超 (ア) 252,600円+
(医療費の総額−842,000円)×1%
140,100円
所得金額600万円超〜901万円以下 (イ) 167,400円+
(医療費の総額−558,000円)×1%
93,000円
所得金額210万円超〜600万円以下 (ウ) 80,100円+
(医療費の総額−267,000円)×1%
44,400円
所得金額210万円以下 (エ) 57,600円 44,400円
市民税非課税世帯 (オ) 35,400円 24,600円

※1 所得とは、国民健康保険税の算定基準となる「基礎控除後の所得金額等」のことです。

※2 同一世帯(国保加入者のみ)で、1年間(直近12か月)に診療費が「自己負担限度額」に達した回数


≪70歳以上の人≫<平成29年7月まで>

所得区分 外来の
限度額(B)
(個人単位)
入院と外来を合算した限度額(C)
(世帯単位)
現役並み所得者(※3) 44,400円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
※多数該当となる場合は、44,400円が限度額
一般(※4) 12,000円 44,400円
低所得者II(※5) 8,000円 24,600円
低所得者I(※6) 8,000円 15,000円

yajirusi
            

≪70歳以上の人≫<平成29年8月から>

                
所得区分 外来の
限度額(B)
(個人単位)
入院と外来を合算した限度額(C)
(世帯単位)
現役並み所得者(※3) 57,600円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
※多数該当となる場合は、44,400円が限度額
一般(※4) 14,000円
(年間上限
14.4万円)
57,600円
※多数該当となる場合は、44,400円が限度額
低所得者II(※5) 8,000円 24,600円
低所得者I(※6) 8,000円 15,000円

※3 現役並み所得者とは、同じ世帯で国保に加入する70歳以上の人に、1人でも課税所得が145万円以上の人がいる場合に適用されます。 ただし、該当者の収入合計が二人以上で520万円未満、一人で383万円未満の場合は申請により、「一般」の区分となります。

※4 平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合も、「一般」の区分と同様となります。

※5 低所得者IIとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する人です。

※6 低所得者Iとは、世帯主と国保加入者全員が住民税非課税で、 その世帯の各所得が必要経費・控除(公的年金等の控除は80万円)を差し引いたときに0円となる世帯に属する人です。



  • 低所得者T・Uの人は、「国民健康保険限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証」を医療機関に提示すると、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までとなります。 認定証が必要な方は市役所で交付申請をしてください。

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高額療養費の算出方法

  • 70歳未満の人

同じ医療機関(※)で受けた診療などについて支払った保険診療の一部負担金(以下「一部負担金」という。)が「限度額(A)」を超えた場合その超えた額が支給されます。

※ただし、医科・歯科別、入院・外来別等となります。 医療機関から交付された処方せんにより、薬局に薬代として支払った自己負担の額については、処方せんを交付した医療機関に支払った自己負担の額と合算して1件として高額療養費の計算ができます。 又、同じ世帯内で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

  • 70歳以上の人

すべての医療機関で支払った一部負担金が計算の対象となります。次の順で計算します。

  1. 個人ごとに、外来すべての一部負担金の合計額が「外来の限度額(B)」を超えた場合、その超えた額が支給されます。
  2. 国保に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の人の入院と外来の一部負担金の額を合計し、 「入院と外来を合算した限度額(C)」を超えた額が支給されます。
  • 70歳未満の人と70歳以上の人の合算

国保に加入している同じ世帯のすべての70歳未満の人の一部負担金(ただし、21,000円以上のもの)と70歳以上の人の一部負担金の額を合計し、「限度額(A)」を超えた額が支給されます。

  • 75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中で満75歳となる人は、その月だけ高額療養費の自己負担限度額が2分の1となります。 (後期高齢者医療制度も、満75歳となるその月だけ自己負担限度額が2分の1となります。)


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高額療養費の支給申請について

国保に加入されている人で高額療養費の対象となる場合には通知します。被保険者証、印鑑、医療機関の領収書、通帳等を持って、申請してください。

※高額療養費の支払い対象となるかは、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)などにより審査しますので、 診療を受けた月から約3か月あとになります。(審査の結果、さらに数か月お待ちいただくことがあります。)


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限度額適用認定証、食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証とは

医療機関に認定証を提示することで、窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになったり、食事代が減額されたりします。
 窓口での支払いが自己負担限度額までになると、後で高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。 (ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合や、同一医療機関であっても外来と入院がある場合などは、 後日、高額療養費の支給申請をすることになります。)

  • 限度額適用認定証・・・窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになります。
  • 食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証・・・入院したときの食事代が減額されます。

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交付申請できる認定証

  • 70歳未満の人

交付申請できる認定証は、所得区分に応じ下の表のとおりとなります。

所得区分 交付申請できる認定証
市民税非課税世帯以外の世帯 限度額適用認定証
市民税非課税世帯 限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証

※国民健康保険税を滞納している世帯の方には、「限度額適用認定証」は交付できません。

※医療費が高額になり支払いが困難な場合は、「高額療養費資金貸付制度」がありますのでご相談ください。

  • 70歳以上の人

交付申請できる認定証は、所得区分に応じ下の表のとおりとなります。

所得区分 交付申請できる認定証
現役並み所得者 ありません
一般 ありません
低所得者II 限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証
低所得者T 限度額適用・食事療養(兼生活療養)標準負担額減額認定証

※現役並み所得者および一般の世帯の人については交付申請できる認定証はありませんが、医療機関に高齢受給者証を提示することで、 窓口での支払い(保険適用分)は自己負担限度額までになります。

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お問合せ
保健福祉部 健康保険課(本庁1階)
〒893-8501 鹿屋市共栄町20番1号
電話:0994-31-1162(直通) FAX:0994-43-8363
E-mail:kokuho@e-kanoya.net