トップへ | サイトマップ

変更・加算届出

高齢福祉課

徘徊模擬訓練に参加された地域の皆さん

 市が所管する地域密着型サービス事業所の変更・加算届出手続についてご案内します。



変更届出

 指定事項に変更があった場合、変更後10日以内に市へ届出ください。ご不明な点は事前にご相談下さい。

添付書類

番号 変更事項 添付書類
1 事業所・施設の名称
2 事業所・施設の所在地 登記事項証明書(写し可)
3 申請者の名称 登記事項証明書(写し可)
4 主たる事務所の所在地 登記事項証明書(写し可)
5 代表者の氏名、生年月日及び住所
  • 登記事項証明書(写し可)
  • 誓約書 (Excel:22KB)

  • 【小規模多機能型居宅介護】
    【認知症対応型共同生活介護】のみ
  • 代表者経歴書 (Excel:14KB)
  • 研修修了証の写し
6 登記事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る)
登記事項証明書(写し可)
7 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 図面
8 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
  • 管理者経歴書 (Excel:15KB)
  • 勤務表(Excel:141KB)
  • 資格証の写し
  • 雇用を証するもの(雇用契約書、辞令等)
  • 誓約書 (Excel:22KB)

  • 【小規模多機能型居宅介護】
    【認知症対応型共同生活介護】
    【認知症対応型通所介護】のみ
  • 研修修了書の写し
9 運営規定 旧運営規定
新運営規定(原本証明)
10 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 契約書の写し
11 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 契約書の写し
12 本体施設、本体施設との移動経路等
13 併設施設の状況等
14 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
  • 介護支援専門員一覧 (Excel:11KB)
  • 介護支援専門員証の写し
  • 勤務表 (Excel:141KB)
  • 雇用を証するもの(雇用契約書、辞令等)

  • 【小規模多機能型居宅介護】
    【認知症対応型共同生活介護】のみ
  • 研修修了証の写し

 万が一、変更後から10日以上経過した場合は、遅延理由書を添付してください。



加算届出

 新たに加算を算定しようとする場合等は、予め市へ届出てください。

届出期限

サービスの種類 算定時期
在宅系 毎月15日までに届出 → 翌月から開始
毎月16日以降に届出 → 翌々月から開始
入所系 届出が受理された月の翌月から開始
(届出が受理された日が月の初日である場合はその月から開始)

サービス別添付書類

サービスの種類 添付書類一覧表 様式(Excel)
認知症対応型通所介護 PDF(84KB) 別紙6様式17-1様式17-2様式17-3様式17-4
小規模多機能型居宅介護 PDF(82KB) 様式18-1様式18-2様式18-3様式18-4
グループホーム PDF(91KB) 様式19-1様式19-2様式19-3様式19-4様式19-5
地域密着型
特別養護老人ホーム
PDF(109KB) 別紙6様式20-1様式20-2様式20-3様式20-4様式20-5様式20-6様式20-7様式20-8様式20-9様式20-10様式20-11様式20-12
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護
PDF(69KB) 様式21-1様式21-2様式21-3様式21-4様式21-5
地域密着型通所介護 PDF(80KB) 別紙6様式22-1様式22-2様式22-3様式22-4
地域密着型
特定施設入居者生活介護
PDF(79KB) 様式23-1様式23-2様式23-3様式23-4様式23-5


お問合せ
鹿屋市役所 高齢福祉課 給付管理係
電話:0994-43-2111(内線3194) FAX:0994-41-0701
E-mail:kourei@e-kanoya.net